Introdução: A eletroconvulsoterapia (ECT) é o método de neuromodulação cerebral mais antigo da Psiquiatria, apresentando eficácia absolutamente comprovada ao longo dos anos. Consiste na indução de crises convulsivas por meio da passagem de corrente elétrica pelo cérebro, com finalidade terapêutica. Segundo evidências, a ECT ainda é o tratamento mais efetivo para o transtorno depressivo maior (TDM) atualmente disponível, uma vez que nenhum outro se mostrou superior a ela. Atualmente o método está classificado pela Associação Médica Brasileira (AMB) como procedimento ambulatorial de porte 3C e devidamente regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM – Resolução 2057/2013).
Indicações: A ECT é indicada para vários transtornos psiquiátricos, em especial aqueles que evoluem com risco iminente de suicídio e inanição. Até a década de 1970 foi utilizada principalmente para o tratamento do TDM, tendo as suas indicações na área de neuropsiquiatria se estendido, após estudos de eficácia, aos casos de mania, síndromes catatônicas (principal opção terapêutica), síndrome neuroléptica maligna, estados de mal epiléptico e doença de Parkinson. A American Psychiatric Association (APA) preconizou, em 2001, como indicações de primeira escolha da ECT situações em que há a necessidade de melhora rápida, má resposta (ou menor risco) aos tratamentos farmacológicos, gravidez/lactação e preferência do paciente. Como indicações de segunda linha estão as situações de ausência de resposta às terapias aplicadas anteriormente (ex: quadros resistentes ao tratamento farmacológico), risco de efeitos adversos maiores do que os da ECT e quando há a deterioração progressiva do quadro mental. Estudos sobre as indicações, eficácia e segurança da ECT observaram que o TDM ainda se constitui a maior indicação, sendo responsável por 80 a 90% das indicações, seja por resistência ou intolerabilidade aos antidepressivos, seja pelo risco elevado ou iminente de suicídio. Estudos demonstraram a superioridade da ECT quando comparada aos antidepressivos tricíclicos (87% versus 67%) e aos inibidores seletivos da recaptação da serotonina, em especial a paroxetina (77% versus 28%). Além disso, a ECT promove remissão rápida dos sintomas, onde os estudos observaram melhora de 34% dos pacientes após duas semanas de tratamento e de 75% em quatro semanas. A intencionalidade suicida é aliviada em 38% dos pacientes ainda na primeira semana de tratamento e de 81% após o seu término. Contudo, apesar de a cronicidade do quadro psiquiátrico ser um preditor de má resposta a ECT, observa-se ainda uma indicação tardia do procedimento, o que pode significar resquícios ideológicos ou dificuldades na acessibilidade ao tratamento, onde poucos locais a oferecem como tratamento pelo SUS.
Contraindicações e riscos: A ECT não apresenta contraindicações absolutas (formais), mas há risco aumentado para situações clínicas especiais. Observa-se que a ECT consiste em um tratamento extremamente seguro, com raros desfechos desfavoráveis. Apresenta taxa de mortalidade de 0,002% por sessão e de 0,01% por paciente. Estima-se 1 complicação para cada 1.400 procedimentos. Os óbitos se devem, na sua maioria, às complicações cardiorrespiratórias, o que demonstra a necessidade de investigação cuidadosa antes do procedimento, especialmente em pacientes obesos, idosos e cardiopatas. Arritmias cardíacas presentes antes da ECT possivelmente se agravarão após o procedimento, sendo no entanto benignas e transitórias, não contraindicando o método. Pacientes com insuficiência cardíaca congestiva descompensada não devem ser submetidos à ECT até que estejam estabilizados. Outras comorbidades, tais como diabetes melito, demências, epilepsias e aneurismas cerebrais, devem ser avaliadas individualmente.
Efeitos adversos: A ECT apresenta um perfil de efeitos adversos benigno e seguro, sendo os mesmos bastante raros. Dentre esses, o mais temido e tido como grande complicador é o efeito na cognição e memória. Entretanto, sabe-se que o próprio transtorno psiquiátrico é o principal responsável por sintomas cognitivos importantes que variam desde desorientação, diminuição da volição e da iniciativa, prejuízo do juízo da realidade e crítica da morbidade, até a perda da memória. Os efeitos deletérios da memória decorrentes da ECT podem ser classificados como anterógrados e retrógrados. A amnésia anterógrada é definida como a dificuldade de retenção do material adquirido após o procedimento, enquanto a amnésia retrógrada diz respeito à dificuldade de evocar memórias anteriores ao início do procedimento. Ambos os déficits são recuperados em semanas ou poucos meses após o curso da ECT. Após o término do tratamento e sanada a sintomatologia depressiva, os pacientes apresentarão desempenho mnemônico semelhante a controles que nunca foram submetidos ao tratamento. O posicionamento unilateral ou bifrontal dos eletrodos parece estar associado a menor prejuízo cognitivo quando comparado ao posicionamento bitemporal. Além disso, o uso de pulsos breves/ultrabreves, a produção de convulsões curtas e a utilização de anestésicos apropriados (ex: evitar benzodiazepínicos) também estão associados a menor prejuízo cognitivo e de memória.
Aspectos da técnica: O paciente deve ser monitorado (monitoramento cardíaco, de pressão arterial e oximetria) durante todo o procedimento. O equipamento a ser utilizado deve ser capaz de produzir ondas breves e ultrabreves (máquinas Mecta e Thymatron). A anestesia consiste nos procedimentos de hipnose, relaxamento muscular e oxigenação. O posicionamento dos eletrodos pode ser unilateral (com menor eficácia, porém com menores efeitos na cognição e memória) ou bilateral, estes podendo ser bitemporais ou bifrontais. Os primeiros são mais eficazes, porém produzem mais efeitos cognitivos deletérios. A carga deve ser calculada com base no limiar convulsivo, sendo a carga ideal duas vezes e meia a três vezes maior do que o limiar a ser determinado em cada paciente. A convulsão deve ser curta (até 20 segundos), visando a não provocar efeitos deletérios na memória. É importante atentar para a necessidade de suspensão prévia de algumas medicações que aumentam o limiar convulsivo, dificultando a ocorrência de convulsões, tais como os benzodiazepínicos e os anticonvulsivantes. O carbonato de lítio, por prolongar o tempo de confusão após a crise, também deve ser suspenso previamente. Por fim, todos os locais que realizam o procedimento devem estar em conformidade com as regulamentações relativas ao procedimento previstas pelo Conselho Federal de Medicina (CFM – Resolução 2057/2013), tais como a obrigatoriedade da utilização de agentes sedativos (ex: propofol ou etomidato) e relaxantes musculares (ex: succinilcolina), necessidade de avaliação pré-anestésica e do acompanhamento do procedimento por médico anestesiologista, presença de recursos tais como oxigenoterapia, monitorização dos sinais vitais, drogas vasoativas e demais substâncias para reverter eventuais complicações, e equipe de enfermagem devidamente treinada.
O Hospital São Marcos em Jaboticabal possui todos os critérios técnicos e legais para a realização do exame de ECT de forma segura, humanizada e com a qualidade que nossos pacientes merecem. Entre em contato pelo número (16) 3209.1666 e solicite mais informações.
Por Prof. Dr. Gerardo Maria de Araújo Filho
CRM/SP: 105.714; RQE: 50368 (Psiquiatria) e 50368-1 (Psicogeriatria)
Médico Psiquiatra e Psicogeriatra, membro titular da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP)
Residência Médica em Psiquiatria e Psicogeriatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), Mestre e Doutor em Neurociências pela UNIFESP, Pós-Doutor em Psiquiatria pela UNIFESP
Docente do Departamento de Ciências Neurológicas, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP)
Coordenador do Programa de Formação em Psiquiatria do Hospital São Marcos – Jaboticabal/SP
Referência:
MELEIRO, AMAS (org). Psiquiatria: estudos fundamentais. 1ª. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
